Casuística de las micosis de la cavidad bucal, reportadas en el laboratorio de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, U.C.V. (1997-2001) (página 2)

La patogénesis de la Candidiasis Bucal es
compleja e implica a diferentes factores y mecanismos de los
hongos y del
hospedero. La posibilidad de que Candida colonice las
superficies bucales depende tanto de la efectividad de los
mecanismos defensivos del hospedero, como de la capacidad de
adhesión del hongo y de su poder de
crecimiento8,9.

La transformación de Candida de comensal a
patógeno depende de la combinación de tres grupos de
factores: dependientes del hospedero, dependientes del microorganismo
y factores que modifican el microambiente de la cavidad bucal.
Entre los factores que dependen del hospedero están las
alteraciones de la barrera mucosa, alteraciones en la saliva,
períodos extremos de la vida, alteraciones hormonales,
nutricionales e inmunológicas. Los factores dependientes
del microorganismo están relacionados con su capacidad de
virulencia, lo que implica desde luego la producción de daño
tisular y la evasión de los distintos mecanismos de
defensa del hospedero. Por su parte, una serie de condiciones
ambientales pueden modificar el microambiente existente en la
cavidad bucal favoreciendo la colonización y la
infección por Candida tales como uso de
prótesis dentales
removibles, uso de antibióticos, de corticoides
tópicos y hábito de fumar10.

La Candidiasis Bucal ha sido clasificada por algunos
autores11,12,13 en cuatro tipos:

1.- Candidiasis Bucal Aguda
Pseudomembranosa.

2.- Candidiasis Bucal Aguda
Atrófica.

3.- Candidiasis Bucal Crónica
Hiperplásica.

4.- Candidiasis Bucal Crónica
Atrófica (Conocida como Estomatitis
Sub-Protésica inducida por Candida.

A nivel bucal, Candida también puede
aislarse de algunos tipos de lesiones como Glositis Romboidal
Media, Lengua Negra
Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema Gingival Lineal, Gingivitis
y Periodontitis Necrotizante. Esta sobreinfección provoca
a menudo problemas de
diagnóstico diferencial, que deben
resolverse utilizando pruebas
complementarias14,15.

Recientemente, se propuso una nueva
clasificación, en la que se divide a la Candidiasis Bucal
en dos amplias categorías: Primaria y
Secundaria9,16. La Candidiasis Primaria es aquella
confinada a los tejidos bucales y
peribucales. Esta se subdivide en:

a) Candidiasis Pseudomembranosa (Aguda y
Crónica).

b) Candidiasis Eritematosa (Aguda y
Crónica).

c) Candidiasis Hiperplásica
(Leucoplásica).

d) Lesiones asociadas:

" Estomatitis Protésica

" Queilitis Angular

" Glositis Rómbica

La Candidiasis Secundaria es aquella donde la
Candidiasis Bucal es una manifestación de una
infección sistémica o generalizada.

Candidiasis Mucocutánea (Crónica):
Llamada también Síndrome Crónico de
Candidiasis Mucocutánea, y se incluyen: CMC familiar, CMC
difusa, CMC por endocrinopatía.

Así mismo, se habla de Candidiasis Crónica
Multifocal cuando hay dos o más formas clínicas de
aparición conjunta como Queilitis y Estomatitis
Protésica16,17.

El diagnóstico de Candidiasis Bucal, se establece
tomando en consideración la apariencia clínica de
la lesión, así como la historia del paciente,
requiriéndose además el empleo de
pruebas diagnósticas18. Si bien es cierto que
éste es relativamente sencillo, debe ser confirmado por la
observación microscópica de
levaduras sugerentes de pertenecer al Género
Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en
cultivo. La observación microscópica se puede
realizar en fresco o mediante coloraciones, en tanto que la
siembra debe hacerse en medios de
cultivo como Agar Dextrosa Sabouraud con Cloranfenicol o
Chromagar Candida19.

Desde hace varios años se han reportado al
Laboratorio de
la Cátedra de Microbiología de la Facultad de
Odontología de la Universidad
Central de Venezuela
todas aquellas muestras de pacientes con diagnóstico
clínico presuntivo de Candidiasis Bucal, provenientes del
Servicio de
Clínica Estomatológica "Prof. Magdalena Mata de
Henning" y del Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades
Infectocontagiosas (SAPEI), a fin de corroborar dicho
diagnóstico. Así mismo, cada uno de los casos
reportados se registran en un libro
destinado para tal fin.

En base a los datos registrados
en los libros que se
llevan en la Cátedra de Microbiología, se
realizó una revisión retrospectiva de los casos de
micosis de la cavidad bucal reportados en un período de 5
años (Enero 1997-Diciembre 2001) a fin de determinar la
frecuencia con la que se presentaron las mismas, siendo este el
objetivo
fundamental del presente artículo.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Se revisaron retrospectivamente los reportes del
Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la
Facultad de Odontología de la U.C.V. desde Enero de 1997
hasta Diciembre de 2001, los cuales se encuentran ubicados en los
libros que se llevan con este fin, para así determinar el
número de casos de micosis de la cavidad bucal que se
presentaron en este período de tiempo, la
frecuencia con la que se presentaron las mismas y el
número de cultivos que resultaron positivos en cada uno de
los casos reportados desde el punto de vista
clínico.

Es importante destacar que el diagnóstico de las
micosis se realizó a través del examen
micológico completo (examen directo y cultivo) para la
identificación de Candida.

RESULTADOS.

Luego de revisar los reportes del Laboratorio de la
Cátedra de Microbiología correspondientes al lapso
antes señalado, se determinó que fueron reportados
551 casos de micosis de la cavidad bucal, así como de
entidades asociadas a la presencia de hongos. De igual forma se
encontró que de los 551 casos reportados, en 224 (40,7%)
el cultivo fue positivo, una vez que se observó la
presencia de colonias sobre la superficie del medio Agar Dextrosa
Sabouraud y se caracterizaron macroscópicamente y
microscópicamente a fin de determinar la presencia de
levaduras sugerentes de pertenecer al Género
Candida. La distribución de los casos de micosis
reportados, así como del número de cultivos
positivos en cada entidad reportada se pueden evidenciar a
continuación (TABLA 1):

TABLA
1

 Micosis de la cavidad bucal
reportadas en el Laboratorio de Microbiología,
Facultad de Odontología U.C.V. y cultivos positivos
(Período Enero 1997-Diciembre 2001).

Tal y como se puede apreciar en la Tabla 1, el mayor
número de casos de micosis reportados en el período
Enero 1997-Diciembre 2001 fue de Candidiasis Atrófica con
496 casos, representando 90% del total, seguido de Candidiasis
Pseudomembranosa con 29 casos (5%). La frecuencia con la que se
reportaron las otras entidades especificadas en esta tabla fue
más baja que la de los dos tipos de Candidiasis antes
referidos, y es así como el número de casos
reportados de Queilitis Angular fue de 16 (3%), 6 de Glositis
Romboidal Media (1,2%) y 4 de Candidiasis Hiperplásica
(0,8%) (FIGURA 1).

De igual forma se evidencia en la tabla anterior que del
total de 224 casos reportados en los que el cultivo
resultó positivo, el número mayor de casos fue de
Candidiasis Atrófica con 193 (86,2% del total de casos
reportados), seguido de Candidiasis Pseudomembranosa con 22
(9,8%), Queilitis Angular con 6 (2,7%), Glositis Romboidal Media
con 2 (0,9%) y Candidiasis Hiperplásica con 1 (0,4%)
(FIGURA 2).

DISCUSIÓN.

De las enfermedades micóticas que se presentan en
la cavidad bucal, la Candidiasis es la que se observa con mayor
frecuencia en los pacientes afectados. La Candidiasis Bucal puede
ser considerada a menudo como una infección secundaria, la
cual se puede encontrar superpuesta a alguna otra
condición médica del paciente1. Diversas
especies pertenecientes al Género Candida pueden
ser aisladas de pacientes con Candidiasis Bucal, pero está
claramente demostrado que C. albicans es la especie
mayormente implicada1,2,3,4,5,6,7. Este microorganismo
posee una serie de factores de virulencia los cuales pueden ser
expresados fenotípicamente a fin de incrementar su
potencial patógeno, destacándose dentro de estos
factores las adhesinas y la capacidad de las hifas de segregar
aspartil-proteinasas y fosfolipasas1,6.

El diagnóstico de Candidiasis Bucal se realiza
usualmente en base a la historia médica del paciente y a
las manifestaciones clínicas de la enfermedad. De hecho,
muchos de los tipos de Candidiasis Bucal suelen diagnosticarse
sin realizar el diagnóstico micológico
correspondiente. Si bien es cierto que en ocasiones el
diagnóstico de laboratorio de C. albicans en
pacientes con Candidiasis Bucal puede dificultarse debido a que a
menudo es difícil distinguir entre la forma comensal y
patógena del hongo, éste debe realizarse a fin de
corroborar su presencia en los pacientes
afectados1,4.

Es importante señalar que aún cuando se ha
reportado la casuística de infecciones micóticas
provenientes de otras instituciones20,21, no existen
reportes previos sobre la casuística de infecciones
micóticas diagnosticadas en el Laboratorio de la
Cátedra de Microbiología de la Facultad de
Odontología de la U.C.V., siendo por lo tanto ésta
la primera vez que se publica un reporte de esta naturaleza.

Al evaluar los resultados obtenidos, se evidencia que la
Candidiasis es una de las enfermedades infecciosas que más
afecta la cavidad bucal y de estas, la Candidiasis
Atrófica es la micosis más frecuente asociada a
especies de Candida. En importante señalar que
muchos de los casos referidos como Candidiasis Atrófica
correspondían a pacientes con Estomatitis
Sub-Protésica, entidad que varios
autores11,12,13 han considerado como sinónimo
de Candidiasis Atrófica, no obstante la
clasificación de Candidiasis Bucal propuesta recientemente
por otros autores9,16, donde clasifican a la
Estomatitis Sub-Protésica como una patología
asociada y no incluyen el término de Candidiasis
Atrófica.

Otro aspecto que debe considerarse es el alto
número de casos reportados como Candidiasis
Atrófica (302 de un total de 495) y en los cuales no se
demostró la presencia de Candida. Ello pudiera
deberse a que estos casos reportados como "Candidiasis
Atrófica" correspondan eventualmente a casos de
Estomatitis Sub-Protésica y cuya etiología no sea
precisamente de origen micótico. En este sentido, es
conveniente recordar que la Estomatitis Sub-Protésica
pudiera deberse a otros factores de origen infeccioso tales como
la presencia de bacterias
(Streptococcus, Staphylococcus y Klebsiella entre
otras)22,23, la combinación de bacterias como
Streptococcus mutans con C. albicans24
así como a factores etiológicos de origen no
infeccioso tales como alergia a los materiales de
base de las prótesis25,26,27, trauma ocasionado
por desajuste de las prótesis13,28,29, estrés y
la presencia de enfermedades sistémicas (diabetes,
leucemia y anemia) y
cardiovasculares11,30,31. De igual forma, el
único caso reportado como "Candidiasis Eritematosa" y en
el cual no se demostró la presencia de Candida,
pudiera deberse también a un caso de Estomatitis
Sub-Protésica de etiología diferente a la
micótica, más aún si se toma en
consideración que autores como Crockett y col.3
emplean ambos términos como sinónimos cuando hacen
referencia a los cambios patológicos de la mucosa bucal en
el área de soporte de las prótesis dentales,
caracterizados por la presencia de un eritema en los tejidos
inflamados.

Todo lo expresado en el párrafo
anterior, permite corroborar el hecho de que la Estomatitis
Sub-Protésica constituye, tal y como lo refiere
Cardozo32 el motivo principal de consulta por parte de
los pacientes que acuden al Servicio de Clínica
Estomatológica "Prof. Magdalena Mata de Henning" de la
Facultad de Odontología de la U.C.V.

De igual forma, es importante señalar que
aún cuando la frecuencia de cultivos positivos en los
casos clínicamente reportados como Candidiasis
Pseudomembranosa fue alta (ya que en 22 de los 29 casos
reportados el cultivo fue positivo, lo que corresponde al 75,9%
del total), es posible que en los 7 casos restantes así
como en otros casos de micosis reportados clínicamente,
los resultados del cultivo dieron negativos por razones
inherentes a la toma y procesamiento de las muestras, al medio de
cultivo en sí, o a la presencia de otros microorganismos o
de factores antimicrobianos en la cavidad bucal de estos
pacientes que inhiban el crecimiento de Candida a tal
punto de que en el momento en el que se tomaron las muestras, la
cantidad de levaduras no fuese suficiente como para crecer en los
medios de cultivo.

Diversas investigaciones
han demostrado la capacidad de adherencia de varias especies de
Candida a células
epiteliales bucales, siendo C. albicans la especie que se
adhiere en mayor grado a la superficie de estas
células33,34,35. Así mismo, se considera
que hay una infección verdadera por Candida cuando
existen signos y
síntomas clínicos en cavidad bucal asociados al
cultivo positivo del hongo.

CONCLUSIONES.

1.- La micosis de la cavidad bucal que se reportó
con mayor frecuencia en el Laboratorio de la Cátedra de
Microbiología de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central de Venezuela en el período Enero
1997-Diciembre 2001 fue la Candidiasis
Atrófica.

2.- La mayor proporción de cultivos positivos
asociados a la presencia de Candida que se reportaron en
el Laboratorio de Microbiología en el período antes
señalado correspondieron a los casos de Candidiasis
Atrófica.

3.- Los otros tipos de micosis que fueron reportados en
el Laboratorio de Microbiología en el período Enero
1997-Diciembre 2001 se encontraron en una baja proporción
de los casos.

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Carolina Guilarte.
Profesor
Agregado. Jefe de la Cátedra de Microbiología,
Facultad de Odontología, U.C.V.; Especialista en
Micología Médica, Instituto Nacional de Higiene "Rafael
Rangel".
Germán Pardi.
Profesor Asociado. Jefe del
Departamento de Ciencias
Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.
Adriana De Stéfano.
Odontólogo,
U.C.V.
Aura Pacheco.
Lic. en Bioanálisis, U.C.;
Bioanalista de la Cátedra de Microbiología,
Facultad de Odontología, U.C.V.
Elio Dinatale.
Profesor Asociado. Director del
Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr.
Raúl Vincentelli", Facultad de Odontología, U.C.V.
Especialista en Cirugía Bucal, Facultad de
Odontología, U.C.V.